DEMANDE D’ADAPTATION DE 
LA DURÉE DU CONTRAT 
D’APPRENTISSAGE

NOTICE D’ÉTUDE

Le présent dossier accompagnera les 3 exemplaires du formulaire administratif de demande de dérogation
-	Chaque rubrique devra être complétée

Notice d'étude d'une demande pour :
 moduler la durée du contrat d'apprentissage 
 réduire la durée du contrat d’apprentissage de 6 mois à 1 an		 
 allonger la durée du contrat d’apprentissage (travailleur handicapé)	  

CFA 
NOM :	
Adresse :		
APPRENTI.E
NOM Prénom :		
Date de naissance :      /       /19 . .	
EMPLOYEUR
Nom et prénom ou dénomination :	
		
Adresse :…………………………………………………
.……………………………………………………………	

Motif argumenté de la demande (justificatifs à joindre)

Relation avec la situation antérieure de l’apprenti.e	 acquisition d’un diplôme ou d’un titre de même niveau et en 
    rapport avec un premier diplôme ou titre obtenu dans un 
    précédent contrat d’apprentissage
 acquisition d’un diplôme ou d’un titre de niveau inférieur à un 
    diplôme ou titre déjà obtenu
 acquisition d’un diplôme ou d’un titre dont une partie a été 
    obtenue par la VAE
 acquisition d’un diplôme ou d’un titre dont la préparation a été 
    commencée sous un autre statut
 qualité de travailleur handicapé reconnue (justificatif à joindre) 
 autre (préciser)….	
Remarques :	

ÉVALUATION DES COMPÉTENCES
Personne responsable de l'évaluation
NOM Prénom : 		Qualité : 		

Personnes chargées de l'évaluation
NOM Prénom :

	
		Qualité :

	

Organisation de l'évaluation
Type :
 collective
 individuelle
 écrite
 verbale
 essais professionnels
 autre (préciser)……..…………….
………………………….…………….	Nature des supports utilisés :	

Résultats obtenus

		

Adéquation des résultats obtenus avec la demande

		

Conclusions sur la recevabilité de la demande

		

DISPOSITIF PEDAGOGIQUE ADAPTÉ AU CFA
Nature de l'organisation personnalisée retenue (joindre l'annexe pédagogique)
 Individualisation totale
 Classe spécifique
 Intégration en ____ année du cycle ordinaire
 Avec accompagnement personnalisé*
 Sans accompagnement personnalisé
 Autres solutions 	

Nombre d'heures total de cours retenus		
Durée en mois du contrat		
Session d'examen présentée		
Date d'entrée effective au CFA		
 *Modalités de l'accompagnement personnalisé

DISPOSITIF ADAPTÉ À L'ENTREPRISE

Organisation dans l'entreprise

		

SUIVI DU DISPOSITIF
Désignation du tuteur du CFA
NOM Prénom :		Qualité : 		

Modalités
Quand :	
Comment :	
Point avec l'entreprise :  OUI     NON
Le cas échéant, quand et sous quelle forme :	

Synthèse du directeur

		

Le

Visa du directeur du CFA	Le

Visa de l'apprenti.e ou de son représentant légal	Le

Visa de l'employeur